بخش سیتوژنتیک

تشخیص اختلالات کروموزومی

آنالیز کروموزومی بر روی نمونه های جنین در موارد زیر توصیه می گردد.

1-      سن مادر در هنگام حاملگی 35 سال یا بیشتر باشد. در این موارد افزایش ریسک اختلالات کروموزومی وجود دارد برای مثال در خصوص سندروم داون ریسک ابتلای جنین در حاملگی های در سن 35 سال به بالا تر به شدت افزایش می یابد.

2-      وجود فرزند قبلی با یکی از سندروم های تریزومی (مثلا سندروم کلاین فلتر، داون، کلاین فلتر) یا هر اختلال کروموزومی دیگر. (سندروم ترنر)در این موارد هر چند والدین فاقد هر نوع اختلال کروموزومی می باشد. ولی در حاملگی های بعدی خطر تکرار هر نوع اختلال کروموزومی حدود %1 می باشد که 4 برابر بیشتر از ریسک ان در جامعه است.

3-      وجود اختلال کروموزومی در هر یک از زوجین از جمله انوپلوئیدی (کاهش یا افزایش کروموزوم) جابجایی، حذف یا وارونگی کروموزومی دارای ارزش کلینیکی. برخی از وارونگی های کروموزومی از جمله وارونگی نوع پری سنتریک کروموزوم 9 طبیعی میباشند.

4-      وجود خطر بالا در جنین برای یک بیماری وابسته به جنس که تشخیص یش از تولد برای ان بیماری خاص وجود ندارد یا در مواردی که تشخیص ژنتیک قبل از تولد وجود دارد ولی لازم است جنسیت جنین قبل از انجام ازمایش مشخص گردد. (مثلا دیستروفی عضلانی دوشن و یا هموفیلی) در این موارد در صورتی که جنین دختر باشد آزمایشات ژنتیک بعدی بر روی ان صورت نمی گیرد.

5-      در مواردی که یک والد ناقل کروموزوم X شکننده ( Fragile X) باشد. در بسیاری از موارد عقب ماندگی های ذهنی، عامل اصلی وجود کروموزوم X شکننده در والدین یا اقوام نزدیک می باشد که به راحتی با بررسی مولکولی خون محیطی قابل تشخیص است. تشخیص اختلال ژنتیک مزبور بر روی جنین با استفاده از نمونه پرزهای جفتی یا سلول های آمنیوتیک در سه ماهه اول حاملگی امکان پذیر می باشد.

6-      وجود خطر بالا برای سندروم داون بر اساس نتایج حاصل از بررسی آلفا فوتو پروتئین سرم (MSAFP) به تنهایی یا همراه با استردیول آزاد سرم (uE3) و هورمون گنادوتروپین جفتی (hCG) در حاملگی های پایین (زیر 35 سال)

7-    در موارد سونوگرافی غیر طبیعی از جمله اختلالات آناتومیک در جنین نظیر آمفالوسل، هیدروسفال یا سایر اختلالات که می توانند مرتبط با نقص کروموزومی باشند. ولی اگر در سه ماهه دوم یا سوم حاملگی نیز شناسایی شوند، بررسی کروموزومی می تواند مفید باشد.

 

 

سندروم داون

 

سندروم داون به عنوان شایعترین اختلال کروموزومی شناخته می شود. از آنجا که انجام تست های تشخیص سندروم داون برای تمام مادران باردار امکان پذیر نیست، از سال ها پیش تستهای غربالگری برای تشخیص مادران دارای ریسک بالا ابداع شده است. با استفاده از این تست ها مادران در معرض ریسک بالا شناسایی و برای انجام تست های تشخیصی معرفی می گردند. از آنجا که 80% موارد سندروم داون در مادران زیر 35 سال بروز می کند، کالج متخصصان زنان و زایمان آمریکا اکیدا توصیه می کند که تست های غربالگری سندروم داون برای تمام مادران باردار انجام شود.

امروزه رایج ترین تست های غربالگری سندروم داون که در بسیاری از کشورهای دنیا به صورت ملی بر روی تمامی مادران باردار انجام می پذیرد، تست کواد مارکر است. این تست دارای نرخ تشخیص حدود 80-75% است که نسبت به نرخ تشخیص تست تریپل مارکر (70-65%) 10% ده درصد بیشتر است. پروتکل پیگیری مادران، پس از به دست آمدن نتایج غربالگری تست چهارگانه به این شرح است:

ریسک تفکیک کننده ای که برای تفکیک بیماران دارای ریسک نرمال و ریسک بالا در تست چهارگانه تعریف شده است، ریسک 1:250 است. با در نظر گرفتن این ریسک تفکیک کننده تست کواد مارکر نرخ تشخیص حدود 80% و نرخ مثبت کاذبی برابر 5% خواهد داشت. در صورتی که ریسک تفکیک کننده را به 1:300 تقلیل دهیم نرخ تشخیص تست کواد مارکر به 85% افزایش می یابد، اما نرخ مثبت کاذب آن نیز 10% می گردد. از این رو در کشورهای مختلف بر حسب بودجه ای که برای طرح های ملی غربالگری در نظر گرفته می شود، ریسک های تفکیک کننده مختلفی انتخاب می گردد. در ایران با توجه به نبود هر گونه برنامه و بودجه دولتی بر ای انجام غربالگری سندروم داون ، 1:250 به عنوان ریسک تفکیک کننده انتخاب شده است. انتخاب ریسک های بالاتر از 1:250 (1:300 یا 1:150) به علت کاهش شدید نرخ تشخیص پیشنهاد نمی شود. توصیه میشود که قبل از تست کواد مارکر حتما یک سونوگرافی برای تعیین دقیق سن جنین انجام گیرد.

در صورتی که نتیجه تست کواد مارکر برای تریزومی 21 کمتر از ریسک تفکیک کننده باشد (250<) می توان گفت غربالگری سندروم داون پایان پذیرفته است و لازم نیست تا بررسی بیشتر بر روی مادر انجام شود. در صورت تمایل پزشک، مادرانی که در معرض ریسک تا 1:300 باشند می توانند مورد بررسی بیشتر سونوگرافی از نظر مارکرهای سونوگرافی سندروم داون و تایید مجدد سن بارداری قرار گیرند. مادرهای سونوگرافی متعددی (نظیر بیش از 6 میلی متر با نرخ تشخیص حدود 45%، هایپوپلازی بند میانی انگشت کوچک دست با نرخ تشخیص 60%، کاهش طول لاله گوش با نرخ تشخیص 55% و غیره ) برای غربالگری سندروم داون در سه ماهه دوم وجود دارد. لازم به ذکر است مارکرهای سونوگرافی نیز تماما ویژه غربالگری هستند و هیچ یک از آن ها مارکر تشخیصی به حساب نمی آیند.

در صورتی که ریسک مادر بیش از 1:250 باشد لازم است تا سن بارداری مادر مجددا تایین شود. بدین معنی که اگر برای مادر سونوگرافی انجام نشده باشد. یک سونوگرافی برای تعیین دقیق سن جنین انجام شده باشد باید از دقیق بودن سن بارداری مادر ولو با انجام یک سونوگرافی دیگر، اطمینان حاصل شود. اگر پس از سونوگرافی سن جنین کمتر از 5 روز با سن پیشتر تعیین ده اختلاف داشته باشد، همان ریسک قبلی مورد قضاوت قرار می گیرد. در صورتی که سن جنین بیش از 5 روز با سن که ریسک بر اساس آن محاسبه شده اختلاف داشته باشد، لازم است سن بارداری جدید به آزمایشگاه اطلاع داده شود تا نتایج با سن بارداری مجددا مورد بررسی قرار گیرد و ریسک جدید مطالعه شود. اگر ریسک جدید نرمال باشد، بررسی جدید لازم نیست اما اگر ریسک جدید همچنان بالا شود انجام مشاوره ژنتیک و تست های تشخیصی به بیمار توصیه می گردد. اگر در سونوگرافی مشخص شود که بیمار زودتر از هفته 14 بارداری مراجعه کرده است، نتایج غیر قابل قبول بوده و نتایج جدید مورد تفسیر قرار می گیرد و اگر بیمار پس از 22 هفتگی جنین مراجعه کرده باشد، جواب تست غیر قابل قبول بوده و انجام تست کواد مارکر برای این مادران بی حاصل است. در این موارد انجام سونوگرافی برای بررسی مارکرهای سونوگرافی سندروم داون پیشنهاد می گردد.

در صورتی که ریسک مادری با در نظر گرفتن تمام موارد فوق همچنان بالا باشد، تکرار آزمایش به هیچ عنوان توصیه نمی شود و در صورتی که آزمایش پس از مدتی تکرار شود، هر کدام که ریسک بالاتری را نشان دهد، معتبر است و باید مورد قضاوت قرار گیرد.

 

 

نقایص لوله عصبی

95% جنین های مبتلا به اختلال لوله عصبی در خانواده هایی مبتلا می شوند که هیچ سابقه ای در آن ها وجود ندارد. در صورتی که AFP MOM برابر با 5/2 (برابر ریسک 1/100) به عنوان ریسک تفکیک کننده تعیین شود. نرخ تشخیص AFP برابر NTDs حدود 90% با 5% مثبت کاذب خواهد بود. اگر ریسک NTDsکمتر از ریسک تفکیک کننده (1/100 باشد) میتوان گفت غربالگری NTDs پایان پذیرفته است. در صورتی که AFP MOM مادری بیش از 5/2 باشد (ریسک بیشتر از 1/100) بررسی سنوگرافی برای تعیین سن دقیق جنین، زنده بودن، تعداد جنین ها توصیه می شود و همزمان مارکر های سن.گرافی NTDs (آنسفالی ، نقص های کرانیال، نقص های ستون مهره ای) مورد بررسی قرار می گیرد. در بسیاری از موارد تخمین کمتر از واقع سن جنین باعث افزایش کاذب ریسک NTDs می شود. در جنین مواردی پس از تعیین سن دقیق جنین از از آزمایشگاه درخواست می شود تا مجددا ریسک را با توجه به سن جدید تعیین شده محاسبه کند. اگر مادر زودتر از هفته چهاردهم بارداری مراجعه کرده باشد، نمونه مجددا پس از چهارده هفتگی جنین گرفته می شود.

در مواردی که AFP MOM بین 5/2 تا 5/3 باشد تکرار اندازه گیری AFP پس از یک هفته کمک زیادی به تشخیص مادرانی که واقعا در معرض ریسک بالا هستند می کند، در صورتی AFP MOM نمونه مجدد به زیر 2 رسیده باشد. غربالگری NTDs پایان پذیرفته و نتیجه نرمال ریسک استو در صورتی که AFP MOM همچنان بالا باشد. لازم است تا اقدامات بعدی برای تشخیص صورت پذیرد. در صورتی که AFP MOM بیش از 3/5 باشد نیازی به تکرار مجدد AFP نیست و اقدامات تشخیصی انجام می شود.

اقدامات تشخیصی برای NTDs، شامل آمنیوسنتز و اندازه گیری AFP مایع امنیوتیک است. در صورتی که AFP مایع آمنیوتیک بالا باشد اندازه گیری استیل کولین استراز بر روی همان نمونه انجام می شود پس از اطمینان از عدم آلودگی نمونه به خون، وجود این آنزیم در معرض بودن بافت عصبی و یا نقص های جنینی باز را تایید می کند.

از انجا که گاه NTDs با آنیوپلوئیدی همراه استبعضی مراجع توصیه می کنند در صورتی که سطح AFP سرمی ومایع امنیوتیک منفی باشد، کاریوتیپینگ برای تشخیص اختلالات کروموزومی بر روی نمونه آمنیوتیک انجام شود.

گاهی بی هیچ توضیحی سطح AFP سرمی بالاست. مطالعات متعددی نشان داده اند که افزایش غیر قابل توضیح AFP سرمی معمولا پیشگوی نتایج ضعیف بارداری است.. این نتایج شامل وزن پایین نوزاد هنگام تولد، پارگی جفت و مرگ جنین است.

در صورتی که ریسک مادری با در نظر گرفتن تمام موارد فوق همچنان بالا باشد، تکرار آزمایش به هیچ عنوان توصیه نمی شود و در صورتی که آزمایش پس از مدتی تکرار شود هر کدام که ریسک بالاتری را نشان می دهد معتبر است و باید مورد قضاوت قرار گیرد.

پیگیری نتایج تریزومی 18

برخلاف تریزومی 21 و NTDs اشتباه در تخمین سن بارداری باعث افزایش کاذب ریسک تریزومی 18 نمی شود، از این رو بررسی مجدد سن بارداری به دنبال ریسک بالا ضرورتی ندارد. هرگاه ریسک تریزومی 18 بیش از 1:100 باشد ابتدا مشاوره ژنتیک و بررسی سنوگرافیک جنین از نظر مارکر های مرتبط انجام می شود و سپس آمنیوسنتز برای بررسی کروموزومی و تشخیص تریزومی 18 صورتمی پذیرد.

سندروم پاتو- تریزومی کروموزوم 13

 

سندروم پاتو- تریزومی کروموزوم 13 ناهنجاری مادر زادی است که در هنگام تولد وجود دارد. ناشی از وجود یک کپی اضافه از کروموزوم 13 است. این کپی اضافه سبب ناهنجاری ذهنی و جسمی و نقایص قلبی برای نوزادان می شود بروز این سندروم نسبت به سایر تریزومی ها، سندروم داون (تریزومی 21) و سندروم ادوارد (تریزومی 18) نادر تر است. این سندروم بیشتر دختران را مبتلا می کند (شاید به این دلیل که جنین های مذکر تا زمان تولد زنده نمی مانند) سندروم پاتو Patau همانند سندروم داون مرتبط با افزایش سن مادر است و این بدان معناست که ریسک داشتن فرزندی مبتلا به این سندروم در زنان با افزایش سن بیشتر می شود. تمامی نژاد ها را درگیر می کند. این سندروم تقریبا 1 نفر از هر 10000 تولد زنده را مبتلا می کند.

علت

بطور نرمال دو کپی از هر 23 عدد کروموزوم وجود دارد که هر یک از ان ها از یکی از والدین به ارث می رسد. در تریزومی 3 کپی از یک کروموزوم وجود داردو این کروموزوم خاص می تواند از اسپرم و یا تخمک و یا حتی یک جهشی که پس از لقاح رخ داده است صورت گیرد.

علایم

بر حسب نوع انومالی کروموزومی علایم نیز متغیر خواهد بود، علایم شامل طیفی از شرایط وخیم تا ظاهر نرمال و عملکرد عادی متغیر خواهد بود، در تریزومی 13، ناهنجاری های داخلی و خارجی(ظاهر فرد) رخ می دهد.

میکروسفالی در این کودکان دیده می شود. ممکن است طناب نخاعی، بعه علت نقص در مهره های کمری بیرون زده (مننگومیلوسل) باشد. کودکانی که پس از دوران نوزادی زنده می مانند دچار درجاتی از عقب ماندگی ذهنی و تشنج می شون. اغلب چشم ها کوچک است (میکروفتالمی) و حتی ممکن است چشم وجود نداشته باشد (انوفتالمی). ممکن است خیلی هم به هم نزدیک باشند (هیپوتلوریسم) چسبیده به هم باشند و تشکیل ساختار واحدی را با هم بدهند. گوشها معمولا بدفرم بوده و پایین تر از حد معمول خود هستند، در گودکان مبتلا شکاف کام و لب نیز دیده می شود. مشخصات فیزیکی شامل انگشت اضافی (پلی داکتیلی) انگشت خمیده ( حالت مشت بسته(، پاشنه پای برجسته و فقدان دست باشد.

ناهنجاری ها و بد فرمی های دستگاه ژنیتال نیز در افراد مبتلا دیده شده است. این ناهنجاری ها شامل عدم نزول بیضه ها، ناهنجاری های تکاملی کیسه بیضه و دستگاه ژنیتال مبهم، ناهنجاری در شکل رحم زنان است.